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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 京極登山口 - 04:34 一合目 - 05:55 四合目 - 08:04 七合目 - 08:28 八合目 - 09:10 九合目 - 09:31 真狩岳（三角点ピーク） - 09:35 羊蹄山 - 09:39 真狩岳（三角点ピーク） - 09:51 九合目 - 10:13 八合目 - 10:26 七合目 - 11:35 四合目 - 12:20 一合目 - 12:43 京極登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 一食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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