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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 駐車場 - 09:20 白髪山 09:30 - 10:05 白髪山分岐 - 10:25 韮生越 - 10:45 カヤハゲ（東熊山） 10:55 - 12:05 三嶺 12:35 - 13:20 カヤハゲ（東熊山） 13:30 - 13:40 韮生越 - 14:10 白髪山分岐 - 14:50 白髪山 15:00 - 15:35 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯（ドコモ/KDDI）, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, アマチュア無線機（144/430MHz）, 着替え一式 |
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