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| 山行目的 | 蝶ヶ岳までのルート観察、冬季のテント場所確認 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 上高地バスターミナル - 06:37 河童橋 - 06:39 ビジターセンター - 06:45 小梨平 - 07:32 明神 07:42 - 07:48 徳本峠分岐 - 08:43 徳澤園 09:13 - 13:24 長塀山 13:54 - 14:43 蝶ヶ岳 14:53 - 14:57 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
07:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 07:05 蝶ヶ岳 - 07:42 長塀山 - 10:03 徳澤園 - 10:57 徳本峠分岐 - 11:02 明神 - 11:48 小梨平 - 11:53 ビジターセンター - 11:55 河童橋 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 行動職4回分、途中の徳澤で、軽食、ソフトクリーム | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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