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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 恵庭岳登山口 09:00 → 11:38 第1見晴台11:48 → 12:38 第2見晴台13:38 → 14:07 第1見晴台14:17 → 15:47 恵庭岳登山口 (下山) | | 食事 | おにぎり、カロリーメイト、水1.5リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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