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| 山行目的 | 山を楽しむ | | 行動予定 | 蔵王古道（宝沢口）入口 09:00 - 09:32 行別れ地蔵 - 10:32 垢離場 10:52 - 10:59 垢離場 11:59 - 12:39 行別れ地蔵 - 13:02 蔵王古道（宝沢口）入口
| 行動予定
（自由記述） | 蔵王古道（宝沢口）入口 09:18 → 09:50行別れ地蔵 → 10:50垢離場 → 10:57垢離場12:57 → 13:37行別れ地蔵 → 14:00蔵王古道（宝沢口）入口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 渡渉地点、滝手前の砂防ダム横 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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