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| 山行目的 | 樹氷、蔵王お釜撮影 | | 集合場所・時間 | 蔵王ロープウェイ地蔵岳山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 1030蔵王地蔵山頂駅--1100地蔵岳山頂--1200熊野岳山頂--1230緊急避難小屋通過
--1400刈田岳山頂--往路を戻る--1600蔵王地蔵山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急避難小屋進み具合によっては刈田岳から下山
基本的にガスや雪で視界が少しでも悪くなったら往路を戻る | | 食事 | ビスコ、アーモンドチョコ、アミノ酸タブレット、菓子パン等、計４０００カロリー分の行動食とコーンポタージュ３００ｍｌ、スポーツドリンク１．５ｌ | | その他 | |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, ザックカバー, 水筒, 時計, 非常食, 軽アイゼン, スノーシュー, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, 携帯トイレ, 予備のダウン１, 予備のダウン２, 予備のオーバー手袋, インナー手袋２, オーバーミトン, 予備のヘッドランプ | | 共同装備品 | テントマット, ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, 三脚 |
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