| 集合場所・時間 | 西和賀町 高下登山口 7時 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 高下登山口
11:00 和賀岳 11:30
15:00 高下登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ |
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