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| 集合場所・時間 | 08:00 第二ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 第二ゲート - 09:10 登山口 - 10:40 大曲 - 12:40 泊岩分岐 - 14:10 焼山 - 15:10 泊岩分岐 - 16:40 大曲 - 17:50 登山口 - 18:50 第二ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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