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| 山行目的 | 百名山山行 | | 集合場所・時間 | 06:00 裏見ノ滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 裏見ノ滝入口 - 06:35 駐車場 - 06:50 1307m地点 - 07:50 手小屋沢避難小屋 08:00 - 09:20 1977m地点 - 10:00 武尊山（沖武尊） 10:30 - 11:41 剣ヶ峰山 - 13:31 1307m地点 13:41 - 13:51 駐車場 - 14:21 裏見ノ滝入口 | | その他 | 高速で3時間19分下道で4時間28分
高速代片道\5，280？くらいなので下道で行って前泊してもそんなに変わらないかも |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, タオル, カメラ |
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