| 山行目的 | 雪山登山＆バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | 9：00スキー場TOP-11:30肩の小屋-12：30乗鞍岳山頂-13：30肩の小屋-15：00スキー場TOP | | 計画書の提出先・場所 | 乗鞍高原スキー場 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 予備電池, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, ゴーグル, サングラス, スキー板／ボード, シール | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, 医薬品, ラジオ, カメラ, 車 |
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