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| 集合場所・時間 | 08:00 天の庭（一合目） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天の庭（一合目） - 08:25 赤埴山分岐 - 08:40 1374m地点 - 09:25 分岐 - 09:50 弘法清水（四合目） - 10:15 磐梯山 - 10:35 弘法清水（四合目） - 10:55 分岐 - 11:35 1374m地点 - 11:45 二合目 - 11:55 赤埴山分岐 - 12:15 天の庭（一合目） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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