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| 山行目的 | ハイキング/アマチュア無線 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 飯森高原駅 - 09:09 七合目行場山荘 09:19 - 10:52 女人堂 11:02 - 12:38 石室山荘 12:48 - 13:04 覚明堂 - 13:52 剣ヶ峰 14:52 - 15:22 二ノ池山荘（1泊）
09:00 二ノ池山荘 - 09:46 剣ヶ峰 10:16 - 10:43 覚明堂 - 10:51 石室山荘 11:01 - 11:55 女人堂 12:05 - 12:58 七合目行場山荘 - 13:08 飯森高原駅 | | 緊急時の対応・ルート | ２日目の天候が悪ければ頂上には行かず即下山 | | 食事 | １日目昼食、行動食、水１L以上 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(スマフォ), 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 熊鈴, ゴミ袋, シェラフ, インナーシーツ, １日目の昼食（おにぎり２個） |
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