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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 馬場島 | 行動予定
（自由記述） | 馬場島 5：30 - 中山馬場島橋登山口 - 中山 - 鞍部 - 10：00 クズバ山 10：30 - 鞍部 - 中山東小糸谷登山口 - 13：30 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 富山県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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