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| 山行目的 | ハイキングで健康増進 | | 集合場所・時間 | 山科駅ロータリーを下がった、松屋の前あたり
7時30分 | 行動予定
（自由記述） | 駄口コース登山口 09:20 → 12:00 インディアン平原12:10 → 12:25 岩籠山13:10 → 15:10 駄口コース登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 各自用意 | | その他 | 駐車箇所に注意！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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