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| 集合場所・時間 | 10:00 飯豊温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 飯豊温泉 - 12:30 湯沢峰 - 15:50 梶川峰 16:10 - 17:10 扇ノ地紙 - 17:47 門内岳（1泊）
04:00 門内岳 - 05:20 北股岳 - 05:50 梅花皮小屋 - 07:00 烏帽子岳 - 10:00 御西小屋 10:10 - 12:10 大日岳 - 13:50 御西小屋 - 15:30 飯豊山 - 15:50 2099m地点（1泊）
05:30 2099m地点 - 07:00 切合小屋 - 07:05 切合・種蒔山分れ - 08:40 三国岳 - 09:50 1448m地点 - 10:30 横峰小屋跡 - 12:20 568m地点 - 12:30 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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