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| 山行目的 | 妙高山 登頂 | | 集合場所・時間 | 妙高高原スカイケーブル駐車場：午前７時 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 妙高高原スカイケーブル山頂駅 - 10:45 天狗堂 10:55 - 12:51 妙高山 13:01 - 14:06 天狗堂 14:16 - 15:53 妙高高原スカイケーブル山頂駅 | | 注意箇所・注意点 | 妙高高原スカイケーブル営業時間（9月23日〜10月16日）土日祝
午前7時30分〜午後4時30分
料金：往復 2,000円 大人（中学生以上） | | 食事 | 行動食程度とする（スカイケーブルの運行時間に合わせる為） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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