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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大河原駐車場 5:30 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大河原峠 - 06:01 大河原ヒュッテ - 07:18 赤谷分岐 07:28 - 07:36 蓼科山荘 - 08:13 蓼科山山頂ヒュッテ - 08:16 蓼科山 08:36 - 08:38 蓼科山山頂ヒュッテ 08:48 - 09:08 蓼科山荘 - 10:07 天祥寺原 - 10:27 亀甲池 10:37 - 11:17 双子池ヒュッテ 11:27 - 12:15 双子山 12:25 - 12:44 大河原峠 | | 緊急時の対応・ルート | 白樺湖方面 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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