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| 集合場所・時間 | 9:45頃、 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:45 駐車場 - 11:38 東峰 - 11:48 岩湧山 - 11:58 東峰 - 12:33 岩湧寺 12:53 - 13:13 駐車場 | | 食事 | 持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ストック(1), ヘッドライト(1), コンパス(1), 地図(1), デジカメ(1), GPSロガー(1), ペットボトル(1L)(2), 単三充電池(1), 非常食（カロリーメイト）(2), 折りたたみ傘(1), 単四乾電池(3), ザック(1), サングラス(1), 食事(1), ファーストエイドキット(1), ホイッスル(1), スパッツ(1), SDカード(予備）(2), タオル(1), 手袋(1), レスキューシート(1), ミニ三脚(1), 健康保険証(1), 雨具(1), レジャーマット(1), 日焼止め(1), 虫除けスプレー(1) |
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