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| 山行目的 | 設置ロープを使用せずに登る。 | | 集合場所・時間 | 08:50 水越峠公衆トイレ駐輪場 | 行動予定
（自由記述） | さわんど茶屋 09:29 - 09:39 水越川左支川砂防ダム - 10:07 石ブテ東谷出合 10:24 - 12:56 六道の辻 12:58 - 13:10 大日岳 13:13 - 13:20 転法輪寺 14:21 - 14:27 大日岳 14:38 - 15:29 セト 15:38 - 15:40 電波管理所（青崩道と桐山・二河原辺道分岐） 15:41 - 16:37 さわんど茶屋
| | 緊急時の対応・ルート | 青崩道、石ブテ尾根旧道 | | 注意箇所・注意点 | 滑落に注意する。 | | 食事 | おにぎり、ジュース | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ヘルメット, 沢靴, 靴下替え |
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