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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | ４月３日 6:00能郷谷砂防ダム-11:00能郷白山山頂11:30-16:00能郷谷砂防ダム
| | 緊急時の対応・ルート | トレースが判別できないと判断したら迷わず下山。 | | 注意箇所・注意点 | 雪庇に近づかない。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ティッシュ |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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防寒具 |
2 |
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時計 |
1 |
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ガスボンベ |
1 |
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携帯ガスコンロ |
1 |
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コーヒー（携帯用） |
2 |
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予備電池 |
1 |
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保険証 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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膝サポーター |
2 |
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計画書 |
1 |
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ストック |
1 |
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非常食 |
1 |
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マグカップ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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飲料 |
2 |
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タオル |
2 |
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雨具 |
1 |
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カメラ |
2 |
一眼レフと携帯用 |
小鍋 |
1 |
湯沸し用 |
スノーシュー |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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サングラス |
1 |
ゴーグルタイプ |
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帽子 |
1 |
ウール製 |
グローブ |
2 |
オーバー、インナー |
ネックウォーマー |
1 |
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