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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 大岩川親水公園 08:00 → 08:04 大岩バス停 → 09:22 城ヶ平山 → 09:44 峠山分岐 → 10:09 西種分岐 → 10:22 ハゲ山 → 10:34 西種分岐 → 10:57 峠山分岐 → 11:11 浅生 → 11:34 浅生橋 → 11:51 大岩バス停 → 11:55 大岩川親水公園 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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