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| 山行目的 | ハイキング・テント泊 | | 集合場所・時間 | 0:00武蔵境駐車場 | 行動予定
（自由記述） | ［13日］
0:00武蔵境駐車場（タイムズプラス48時間200キロ 18,180円 高速道路 往復合計5,560円）⇒⇒⇒ 4:00桜平駐車場（車中泊〜6:00準備,体操〜6:20）
7:05夏沢鉱泉 ⇒⇒⇒ 8:20オーレン小屋（テント幕営,休憩,昼食〜13:20）⇒⇒⇒ 15:20硫黄岳 ⇒⇒⇒ 16:20夏沢峠 ⇒⇒⇒ 16:42オーレン小屋（テント泊 1,000円）
［14日］
4:30オーレン小屋（起床,朝食,準備〜6:00）⇒⇒⇒ 7:15箕冠山 ⇒⇒⇒ 8:45東天狗 ⇒ 9:15西天狗 ⇒⇒⇒ 9:45東天狗 ⇒⇒⇒ 11:22本沢温泉（入浴,昼食〜12:22）⇒⇒⇒ 13:52夏沢峠 ⇒⇒⇒ 14:15オーレン小屋 ⇒⇒⇒ 15:00夏沢鉱泉 ⇒⇒⇒ 15:30桜平駐車場（体操〜15:40）
旅費：交通費11,870円（23,740円）＋宿泊費1,000円＝12,870円 | | 緊急時の対応・ルート | 1）原則的にオーレン小屋・桜平へ引返す。 | | 食事 | ［13日］朝食：持参 昼食：持参かオーレン小屋 夕食：自炊
［14日］朝食：自炊 昼食：行動食か本沢温泉 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署
〒391-0003 茅野市本町西9-39 電話0266-82-0110 | | その他 | 14日に本沢温泉に入る場合は水着持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 衣類, タオルマフラー, ザック, 登山靴, 時計, 携帯電話, 日焼け止めクリーム, 虫除けスプレー, ワセリン, スポーツメガネ, 地図, 携帯トイレ, 行動食, ウインドブレーカー, グローブ, ヘッドライト, サングラス, 携帯電話バッテリー, 昼食, スポーツドリンク, 水, 敷物, レインウェア, シルバコンパス, 筆記用具, 健康保険証, 登山計画書, デジタルカメラ, ゴミ袋 | | 共同装備品 | エイドキット, ガスストーブ, コッフェル, ガスカートリッジ |
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