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| 山行目的 | 紅葉めでに | 行動予定
（自由記述） | 07:00 扇沢 - 07:12 柏原新道登山口 - 08:13 ケルン - 09:58 種池山荘 - 10:48 岩小屋沢岳 - 11:09 新越山荘 - 11:38 鳴沢岳 - 12:08 赤沢岳 - 13:11 スバリ岳 - 13:40 針ノ木岳 - 14:02 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 14:33 ノド - 15:12 大沢小屋 - 15:48 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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