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| 山行目的 | 山頂登頂 | 行動予定
（自由記述） | 枝折峠 04:30 → 05:04明神峠05:14 → 06:13道行山分岐06:23 → 07:12小倉山07:22 → 08:12百草ノ池 → 08:58前駒 → 09:31駒ノ小屋09:41 → 10:09越後駒ヶ岳10:29 → 10:46駒ノ小屋 → 11:05前駒 → 11:30百草ノ池 → 12:03小倉山 → 12:44道行山分岐12:54 → 13:46明神峠 → 14:07枝折峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 道行山分岐から道行新道を下山して銀山平白銀の湯へ戻る可能性あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, スマートフォン, 時計, タオル, 手ぬぐい, ツェルト, ストック, カメラ, 三脚, 充電器, ハイドレーション, ダウンジャケット |
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