| 集合場所・時間 | 4時安曇野合同庁舎 | 行動予定
（自由記述） | 8/6
9：00土合駐車場〜東黒沢入渓
12：00二俣(1060m)〜丸山越鞍部〜ウツボキ沢【幕営】
8/7
6：00幕営地〜11：00笠ヶ岳付近稜線〜14:00登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, タイブロック, 渓流シューズ, トポ, ルート図, シュラフ, マット | | 共同装備品 | テント, タープ |
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