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| 山行目的 | 焼岳登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 08:00 上高地バスターミナル - 08:23 田代橋 - 11:13 新中尾峠 - 12:23 焼岳 - 12:32 北峰 - 12:37 焼岳 - 13:47 広場 - 14:37 焼岳登山道入口 - 14:47 中の湯温泉旅館 | | 食事 | 昼食 行動食 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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