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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西川林道との出合付近の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 駐車場 - 09:10 三ツ峠登山口 - 09:35 天下茶屋 - 10:00 御坂峠 - 10:40 御坂山 - 11:15 御坂峠 - 11:55 御坂山 - 12:25 御坂峠 - 12:40 天下茶屋 - 13:00 三ツ峠登山口 - 13:15 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), ファーストエイド・リペア類(1), 着替え・予備グローブ(1), ダウン(1), 保存食・行動食・水(1), サングラス(1), ヘッデン(1), グローブ(1), ビニール袋(1), ストック, ツェルト(1) |
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