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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:55 白根御池小屋分岐 - 09:05 白根御池 11:05 - 13:35 小太郎尾根分岐 - 14:55 小太郎山 - 16:25 小太郎尾根分岐 - 17:55 白根御池（1泊）
03:00 白根御池 - 04:30 白根御池小屋分岐 - 05:00 白鳳峠入口 - 08:20 白鳳峠 - 09:20 高嶺 - 10:00 白鳳峠 - 12:00 白鳳峠入口 - 12:15 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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