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| 山行目的 | 百名山２座目 | 行動予定
（自由記述） | 山麓駅 06:30 → 06:54峠の茶屋 → 07:53峰の茶屋跡避難小屋 → 08:45朝日岳08:55 → 09:30峰の茶屋跡避難小屋 → 10:16茶臼岳10:36 → 11:06山頂駅 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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