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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 北望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 北望台 - 10:30 人形石 - 10:40 中大巓分岐 - 11:30 天狗岩 - 11:45 西吾妻山 - 11:55 西吾妻小屋 - 12:35 西大巓 - 13:10 西吾妻小屋 - 13:25 天狗岩 - 14:10 中大巓分岐 - 14:30 北望台 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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