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| 山行目的 | 西黒尾根経由でトマノ耳、オキノ耳登頂後天神平に下山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 谷川岳ロープウェイ - 09:10 800m地点 - 10:25 1130m地点 - 11:50 ラクダのコル - 13:10 1952m地点 - 13:20 オキノ耳 - 13:30 1952m地点 - 14:05 天狗の留まり場 - 14:35 熊穴沢避難小屋 - 15:00 1403m地点 - 15:05 1377m地点 - 15:15 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 南朋子（妻）090-9735-8557 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ナイフ |
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