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| 山行目的 | 北峰のピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:00 焼岳登山道入口 - 08:20 広場 - 10:00 焼岳 - 10:09 北峰 - 10:14 焼岳 - 11:24 広場 - 12:14 焼岳登山道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返しての下山 | | 注意箇所・注意点 | 火山の状況に注意 | | 食事 | 非常食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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