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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | ８月９日
08:30 登山センター - 10:00 西穂山荘 - 11:30 西穂独標 - 13:00 西穂高岳 - 14:10 西穂独標 - 15:10 西穂山荘（1泊）
８月１０日
06:00 西穂山荘 - 09:00 新中尾峠 - 12:30 西穂山荘 - 13:30 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 往路をくだる
営業小屋利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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