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| 山行目的 | 蓼科山登頂 | | 集合場所・時間 | 清須社宅、5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 女神茶屋 - 09:29 2,113m三角点 - 11:03 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:06 蓼科山 - 11:08 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:02 2,113m三角点 - 12:53 女神茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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