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| 山行目的 | アサヨ峰登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 北沢峠 - 08:10 長衛小屋 - 10:10 栗沢山（栗沢ノ頭） - 11:10 アサヨ峰 | | 緊急時の対応・ルート | 土砂降りの場合は下山する。 | | 注意箇所・注意点 | 栗沢山付近は道迷い注意。 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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