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| 山行目的 | 山サイ | 行動予定
（自由記述） | 04:30 韮崎駅
06:00 甘利山登山口
07:00 千頭星山
08:00 大ナジカ峠
10:00 苺平
12:00 夜叉神峠
14:00 甲府 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | MTB利用 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【衣類】雨具(上）, 着替え, ヤッケ【食糧・水】行動食2食, 水筒1L, コンパス【小物】ペン, 防水メモ帳, 予備電源, タオル, コップ, ビニール袋。細引き10m, テープスリング１, カラビナ１, 小型ナイフ【緊急】テーピングテープ, トイレットペーパー, レスキューシート, ポイゾンリムーバー, 痛み止め, 抗生物質軟膏, 抗生物質薬, 抗アレルギー剤, サイフ（保険証）【自転車】MTB(Superfly 黒), ライト, 鈴, ヘルメット, サングラス, 輪行袋【工具】エアポンプ, 工具, 結束バンド, CO2ボンベ, 予備ブレーキパッド, 予備ハンガー, 予備チューブ, パンク修理キット, ボルト類, ブレーキオイル, チェーンオイル | | 装備備考 | JRO/モンベル山岳保険(加入者証番号7940401933-0003 )/ココヘリID 00A078-029（ココヘリ緊急コールセンター03-5418-7227） |
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