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| 山行目的 | 百名山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 姿見 - 07:20 姿見の池 - 09:50 旭岳 - 10:50 間宮岳分岐 - 11:40 北海岳分岐 - 13:00 白雲岳分岐 - 13:40 白雲岳 - 14:10 白雲岳分岐 - 14:30 白雲岳避難小屋（泊）
05:30 白雲岳避難小屋 - 06:30 高根ヶ原分岐 - 08:30 忠別沼 - 09:20 忠別岳 - 10:00 忠別岳避難小屋分岐 - 11:00 五色岳 - 12:15 1897m地点 - 12:30 化雲岳 - 12:45 ヒサゴ沼分岐 - 13:35 ヒサゴ沼避難小屋（泊）
05:30 ヒサゴ沼避難小屋 - 06:05 1793m地点 - 06:35 天沼 - 08:05 北沼分岐 - 08:30 トムラウシ山 - 08:45 トムラウシ分岐 - 10:15 前トム平 - 10:50 コマドリ沢出合 - 11:15 1483m地点 - 12:25 カムイ天上 - 13:15 温泉コース分岐 - 14:35 トムラウシ温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, ライター, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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