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| 山行目的 | 編笠山 | | 集合場所・時間 | 山中湖より２時間 | | 行動予定 | 富士見高原ゴルフ場 06:00 - 06:53 不動清水 - 10:49 西岳 10:59 - 11:53 青年小屋 12:03 - 12:40 編笠山 13:00 - 15:26 盃流し - 16:01 富士見高原ゴルフ場
| 行動予定
（自由記述） | 富士見高原ゴルフ場 06:00 → 06:40不動清水 → 09:37西岳09:47 → 10:28青年小屋10:38 → 11:06編笠山11:26 → 13:16盃流し → 13:42富士見高原ゴルフ場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 青年小屋 | | 食事 | ２食 水場２箇所 （不動・早女） | | 計画書の提出先・場所 | 家族 | | その他 | 富士見高原スキー場にトイレあり。
不動清水にあり、 青年小屋（有料） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココレコ(), ネックゲーター | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, Under shirt, 機能性タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, ダウン, 雨具, rain cover, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 座布団, ﾚｼﾞｬｰｼｰﾄ, 保温ｼｰﾄ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯用予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 虫よけﾈｯﾄ+ｽﾌﾟﾚｰ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ｽﾊﾟｯﾂ, ストック, ﾍﾙﾒｯﾂ, カメラ, サーモ（魔法瓶）, 毛糸帽子, 小銭, ロールペーパー |
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