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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 牧ノ戸峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 牧ノ戸峠 - 06:55 沓掛山 - 07:40 扇ヶ鼻分岐 - 08:10 久住分れ - 08:15 1673m地点 - 08:30 1713m地点 - 08:45 1782m地点 - 08:50 久住山 09:00 - 09:05 1782m地点 - 09:15 1746m地点 - 09:25 1677m地点 - 09:40 東千里ヶ浜 - 09:50 1786m地点 - 09:55 1748m地点 - 10:00 天狗ヶ城 - 10:10 1709m地点 - 10:20 1690m地点 - 10:30 1673m地点 - 10:35 久住分れ - 11:05 扇ヶ鼻分岐 11:15 - 11:55 沓掛山 - 12:10 牧ノ戸峠 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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