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| 集合場所・時間 | 07:00 立川駅北口周辺 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 お祭 - 11:00 塩沢橋 - 12:15 林道終点 - 12:45 三条の湯 - 13:10 林道終点 - 14:10 塩沢橋 - 15:30 お祭 | | 緊急時の対応・ルート | 三条の湯
0428-88-0616 | | 注意箇所・注意点 | 休憩や昼食時に冷えますので、防寒対策をしっかりしてください。 | | 食事 | 鍋（※各自、食器を持参してください） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 食器, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ツェルト |
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