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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 石堂神社 08:48 - 10:23 お塔石 10:32 - 10:40 石堂山 10:43 - 12:18 矢筈山 12:46 - 13:56 石堂山 14:01 - 14:06 お塔石 14:12 - 14:46 白滝山 14:48 - 15:36 石堂神社
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は、その時点で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯（ドコモ/KDDI）, 時計, タオル, ツェルト, アマチュア無線機（144/430MHz） |
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