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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 7:30扇沢発 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:10 室堂山荘 - 10:11 一の越 10:21 - 11:25 雄山 11:35 - 11:52 大汝休憩場 12:02 - 12:05 大汝山 - 12:07 大汝休憩場 12:17 - 12:34 富士ノ折立 - 13:11 真砂岳 13:21 - 14:13 別山南峰 - 14:36 剱御前小舎 14:46 - 15:49 雷鳥沢 - 15:53 雷鳥沢野営場 16:03 - 16:30 雷鳥荘 - 16:51 みくりが池（1泊）
08:00 みくりが池 - 08:12 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 時間が厳しい場合は１）真砂岳から雷鳥沢に降りる ２）大汝山から引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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