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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 仏岩ポケットパーク駐車場 11:00 → 11:37赤谷越 → 13:08吾妻那山13:38 → 14:33赤谷越 → 14:54仏岩ポケットパーク駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 食料１回分 水１L 飲料各自１、５L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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