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| 山行目的 | 裏銀座 | | 集合場所・時間 | 08:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 08:00 高瀬ダム - 08:44 水場 08:54 - 10:11 権太落シ 10:21 - 12:44 三角点 - 14:12 烏帽子小屋 14:42 - 15:15 烏帽子岳分岐 - 15:37 烏帽子岳 - 15:53 烏帽子岳分岐 - 16:26 烏帽子小屋（泊）
05:30 烏帽子小屋 - 07:09 三ッ岳 07:19 - 09:40 野口五郎岳 09:50 - 10:23 真砂分岐 10:33 - 13:40 湯俣岳 13:50 - 16:13 湯股温泉（泊）
08:00 湯股温泉 - 10:01 林道終点 - 11:07 高瀬ダム | | 緊急時の対応・ルート | 烏帽子岳、野口五郎岳後ブナ立尾根ピストンで下山 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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