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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 牛伏寺登山口 | 行動予定
（自由記述） | 7：30 牛伏寺登山口
9：00 鉢伏山スカイライン出合
9：30 スカイライン終点
9：45-10：00 鉢伏山山頂
10：00 スカイライン終点
10：30 鉢伏山スカイライン出合
11：30 牛伏寺登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 鉢伏山スカイライン→崖の湯
スカイライン終点→扉温泉 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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