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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 観音平 - 09:12 雲海展望台 - 10:04 押手川 10:14 - 11:47 編笠山 - 12:04 青年小屋 12:34 - 13:23 押手川 13:33 - 14:02 雲海展望台 - 14:45 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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