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| 山行目的 | 大多摩ウォーキングトレイル歩き | | 集合場所・時間 | 09:50 古里駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 古里駅 - 10:37 越沢バットレスキャンプ場 10:47 - 11:07 鳩ノ巣駅 - 12:27 318m地点 12:47 - 13:07 奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候および体調不良時は途中で中止する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯 |
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