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| 山行目的 | 布引滝と紅葉 | | 集合場所・時間 | 7：00平瀬橋 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 スタート地点 - 布引滝-迷岳-布引山-16:00 -スタート地点 | | 食事 | 昼食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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