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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 仙酔峡 08:00 → 10:36高岳火口壁 → 10:45高岳11:05 → 11:23中岳 → 11:51火口東展望所12:21 → 12:33火口東駅 → 13:23仙酔峡 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, 携帯, 時計, ツェルト |
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