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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 08:50 すずらん昆虫館前 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 すずらん昆虫館前 - 09:30 1603m地点 - 10:40 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 - 11:10 水場 - 11:50 黒岳 - 12:30 湯ノ沢峠 - 13:05 大蔵高丸 - 13:35 ハマイバ丸 - 14:05 天下石 - 14:20 米背負峠（米背負のタル） - 14:40 大谷ヶ丸 - 15:25 1517m地点 - 15:45 滝子山 - 16:00 1517m地点 - 16:10 1431m地点 - 16:40 1265m地点 - 17:10 922m地点 - 17:30 道証地蔵 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, ポール |
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